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MEDITAÇÃO DIÁRIA

domingo, 24 de maio de 2009

Síndrome do piriforme

Fisioterapeutas frequentemente se deparam com pacientes com queixas de dores lombares irradiadas para o membro inferior que chegam ao consultório com o diagnóstico de síndrome do piriforme. Tudo bem, todo mundo sabe (ou deveria saber) que por definição trata-se de uma síndrome neuromuscular que envolve a irritação ou em alguns casos a compressão do nervo ciático (L4, L5, S1,S2,S3) pelo músculo piriforme. Para muitos colegas trata-se de assunto banal, basicamente o arroz-com-feijão da clínica. Entretanto devemos aprofundarmos o nosso conhecimento, pois muitos pesquisadores consideram a Síndrome do Piriforme um diagnóstico controverso, sendo que esta questão gera polêmica desde sua descrição inicial em 1928(Yeoman W. The relation of arthritis of the sacroiliac joint to sciatica. Lancet. 1928;ii:1119-22.).
Alguns autores consideram que a Síndrome do Piriforme e a Neurite Ciática são a mesma entidade clínica. Creio que o motivo principal desta controvérsia é porque, em muitos casos, o diagnóstico é clínico, e sem exames complementares que ofereçam suporte aos achados da anmnese e do exame físico. Ambas as condições apresentam sinais e sintomas clínicos como dor unilateral na região glútea, podendo apresentar-se com "choques", queimação, "formigamento" e/ou parestesia geralmente irradiadas para a coxa e perna.
Como não há consenso sobre o tema, tomo a liberdade de expor alguns fatos e também a minha opinião a respeito do tema.

Ciática
A ciática, também denominada Neurite ciática, refere-se à compressão do nervo ciático. Esta compressão pode ocorrer em qualquer parte de seu trajeto. A causa mais comum de dor ciática é a compressão de uma ou mais raízes nervosas que formam o nervo ciático por hérnia de disco lombar (radiculopatia). Outros dois pontos comuns de compressão são: (1) pela sua passagem pelo Piriforme (devido a traumas, espasmo, contraturas ou hipertrofia do músculo piriforme), e (2) Na fossa poplíte, no ponto onde se divide em nervo tibial posterior e nervo fibular.
O exame neurológico é de extrema importância e pode proporcionar evidências objetivas de compressão radicular. Deve-se enfatizar que podem ocorrer compressões radiculares que causam dor, porém permitem uma acomodação do nervo de maneira que sua função ainda é normal, não apresentando, portanto, déficit neurológico evidente. Em casos de compressão da raiz de S1, gerando sofrimento do nervo e déficit neurológico, o paciente pode apresentar fraqueza do tríceps sural e pode ser incapaz de elevar repetidamente os dedos do pé do lado acometido. Atrofia da musculatura da panturrilha pode estar presente, bem como diminuição ou abolição do reflexo aquileu (relembrando: S1). A diminuição da sensibilidade, se presente, geralmente se localiza no aspecto posterior da panturrilha e na face lateral do pé .
O comprometimento de L5 leva a uma fraqueza da extensão do hálux e em menor freqüência a uma fraqueza dos eversores e dorsiflexores do pé. O déficit sensorial se apresenta na face anterior da perna e no aspecto dorsomedial do pé, em direção ao hálux. Não existem alterações de reflexos neste nível.
A compressão de L4 afeta o quadríceps. O paciente pode referir fraqueza na extensão do joelho, a qual freqüentemente se associa com instabilidade. A atrofia da musculatura da coxa pode ser evidente. Um déficit sensorial se apresenta sobre o aspecto anteromedial da coxa e o reflexo patelar pode estar abolido.

Síndrome do Piriforme
A Síndrome do Piriforme é, na minha opinião, um caso de dor referida causada por encurtamento muscular, pontos-gatilho miofasciais no músculo piriforme e/ou trauma, como por exemplo queda da própria altura sobre as nádegas. Os sintomas causados pela síndrome do piriforme podem ser muito semelhantes ou praticamente indistiguíveis da dor ciática verdadeira.



As dores geralmente inciam-se na região glútea e podem extender-se para baixo afetando o membro inferior até o pé. Em alguns casos, o músculo piriforme pode causar compressão ciática verdadeira, uma vez que em algumas pessoas o nervo Ciático tem seu trajeto por entre o ventre do piriforme. Assim, a contração do piriforme pode causar compressão suficiente para causar sintomas neurológicos verdadeiros. Esta é uma das principais causas de confusão quando tentamos distinguir a ciática verdadeira da síndrome do piriforme. Embora estas duas condições apresentem sintomas muito parecidos, o fator etiológico é diferente. Por isso o exame físico é tão importante. Para quem gosta de semiologia e raciocínio clínico, recomendo a leitura de um excelente Artigo médico sobre raciocínio clínico.

Na maioria dos casos, o uso de duas manobras simples podem ajudar bastante a entre estas duas condições (quando o problema é uma condição vesus a outra e não as duas ao mesmo tempo). Primeiro, o teste de elevação da perna retificada. Se a elevação da perna sintomática, nos primeiros graus de flexão de quadril causar dor, ou aumentar os sintomas, pode-se estar diante de uma radiculopatia verdadeira.
A segunda manobra é simplesmente o alongamento do piriforme
Solicito ao paciente que, deitado na maca, abrace o joelho da perna sintomática e traga-o em direção ao ombro contralateral (conforme a seta da figura acima), realizando Flexão+Adução+Rotação Interna. Esta manobra alonga o piriforme, e um aumento da dor é sugestivo de envolvimento muscular nos sintomas. A figura abaixo demonstar anatomicamente as relações entre o piriforme e o nervo ciático e os efeitos desta manobra.

É também importante a investigação de pontos-gatilho miofasciais em glúteo mínimo, médio e máximo e piriforme, pois também podem ser responsáveis pela sintomatologia nestes casos. Pra falar a verdade, deve-se lançar mão de todo arsenal semiológico que você dominar. Quando eu atendia este tipo de paciente, geralmente eu realizava uma avaliação articular utilizando os princípios do Maitland, uma avaliação utilizando os princípios da mobilização neural e terminava com uma busca por pontos-gatilho miofasciais que reproduzissem a dor do paciente. Naturalmente se você domina outras técnicas de avaliação, nada o impede de tratar o paciente com outros métodos: Osteopatia, RPG, Feldenkraiss, etc...
Como eu acabei de dizer, dependendo da gravidade dos sintomas e das características da dor, é possível lançar mão de uma série de abordagens manuais refinadas ou técnicas mais simples. No caso de Síndrome do Piriforme (e não radiculopatia), O tratamento pode incluir:
#1 Alongamento
#2 Uso de Gelo ou Calor (Obs: embora recomendado, o piriforme é um músculo muito profundo, e creio que a crioterapia não seria capaz de exercer totalmente seus efeitos devido à localização anatômica do músculo)
#3 Fisioterapia
#4 Medicação
#5 Injeção de anestésicos ou corticóides
#6 Eletroterapia - TENS

Fonte: http://fisioterapiahumberto.blogspot.com/2009/03/sindrome-do-piriforme.html

4 comentários:

  1. Luciane, adorei a clareza como descreveu sinais e sintomas para o diagnóstico diferencial da síndrome do piriforme. O problema está no tratamento. Após estar sofrendo a dor ha um ano e me submetido a muita fisioterapia, ouvi de um médico do HC da UFMG uma verdade: é uma terra de ninguém, um empurra pro outro! Sabemos pouco. Bj

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  2. Olá Luciane, achei importantíssimo seu artigo. Poderia me indicar onde me tratar? Sofro com dor nessa região e em todos os médicos que vou não me diagnosticam devidamente. Seu artigo disse qual meu problema: Síndrome do piriforme, simples e direto. Moro em São Paulo capital. Abraços.

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  3. Olá, meu nome é vanderlan, sou massoterapeuta e estou cursando fisio.5º semestre. Realmente de acordo com sua explicação e os casos que tenho visto e tratado, os sintomas das duas causas do ciático são quase iguais, sendo que a diferença sempre e o relato do paciente. Gostei muito deste blog. Moro em Aurora do Pará, ha 200 km da Capital Belem, um abraço e fique com Deus.

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  4. Deveriam ter mais Blogs assim, sempre que eu entro aqui aprendo alguma coisa.
    Tbm gostaria de alertar uma outra situação que não tem nada haver com a queda, mais o hábito de usarmos chaves, celulares, radios, mp3, e carteiras no bolso de trás da calça ou bermuda, essa é uma sindrome bem comum em homens, pois não tiramos tais objetos para nos sentarmos, e quando em mulheres o principal ponto a ser levado em consideração é o fortalecimento exagerado do gluteo máximo que cobre o piriforme, gluteo médio(parte),gluteo minimo, gemeo superior e parte do gemeo inferior, quadrado femural.
    Sobre a Crioterapia, tbm não acredito muito no gelo nessa área, fora o incomodo para o paciente, mais se for associado ao ultra som ai sim... pois o O gelo faz com que as estruturas se comprimam, assim tornando menor a absorção do U.S. na superfície, fazendo com que ele alcance uma musculatura masi profunda.
    E TENS... confesso que choquinho na bunda não me agrada muito não. prefiro ainda alongamentos e Massagem para desbloqueio... é uma forma muito relativa de tratar, temos sempre que ver o melhor para o paciente, mais pf, técnica de compressão numa área inflamada, acho que não é uma boa, ainda mais que é apenas 1 toque e não uma martelada " técnica de johnes - vulgo", onde vemos profissionais quase transpassando o paciente.
    abraços.
    Carlos Augusto- Fisioterapeuta.

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