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MEDITAÇÃO DIÁRIA

sexta-feira, 23 de abril de 2010

Dor Lombar - Aspectos gerais e a importância do diagnóstico




Oitenta por cento dos seres humanos sentem dor lombar (lombalgia) em algum momento de suas vidas. Uma proporção menor tem dor cervical (pescoço) e na nuca, sendo que outros sentem dorsalgia. A maioria destas pessoas pode manter suas atividades habituais, mas as cumprirão com períodos de desconforto ou dor. Cerca de 30% desse grupo faltará ao trabalho devido à lombalgia. 


Quais as causas de lombalgia?
Na grande maioria das vezes, a dor se relaciona com problemas mecânicos da coluna vertebral, isto é, com defeitos na sua função. O tratamento principal é normalizar a função, isso podendo ser obtido com exercícios e outros cuidados posturais.
Outras causas são também freqüentes:
osteoartrite (artrose) das articulações intervertebrais e
desestruturação do disco intervertebral (discopatia degenerativa.)
Menos encontradas:
espondilolistese,
sacralização da apófise transversa da 5a vértebra lombar uni ou bilateral,
síndrome do músculo piriforme e
doenças das articulações sacro-ilíacas.
Este capítulo é dedicado à postura, porque prevenção ou correção de má postura previnem, melhoram ou corrigem a maioria dos problemas que levam a lombalgia.

O que é postura?
Postura é a posição do corpo.
Boa postura pode ser definida como o arranjo harmônico das partes constituintes do corpo, tanto em posição estática (parado) como em diferentes situações dinâmicas (movimento e força).
Quando se fala em coluna, postura é a coluna vertebral ereta estática (parado na posição de pé).
A posição ereta é obtida através dos tecidos moles da coluna vertebral: músculos, ligamentos e cápsulas articulares.
Boa postura é o resultado da capacidade que ligamentos, cápsulas e tônus muscular têm de suportar o corpo ereto, permitindo sua permanência em uma mesma posição por períodos prolongados sem desconforto. Uma postura aceitável também deve ser esteticamente apreciável.
Portanto, quando alguém cansa em uma fila de cinema, sente desconforto ou dor, se fica muito tempo assistindo TV, ou precisa sair cedo da cama no domingo porque dóem as costas, há sintomas de doença postural da coluna vertebral.
Desse modo, o exame postural é a avaliação da posição da coluna vertebral, das relações das suas curvaturas entre si e dos elementos envolvidos na sua harmonia ou desequilíbrio.
O exame postural é parte da avaliação física do aparelho locomotor e deve ser complementado pelo estudo cinético (movimentos) da coluna vertebral para adequada interpretação funcional das queixas ou achados eventualmente encontrados.
O que é a coluna vertebral? Como ela funciona?
A coluna vertebral é um conjunto de vértebras e discos sobrepostos.
Duas vértebras separadas por um disco intervertebral formam uma unidade.
O segmento anterior da unidade funcional está preparado para suportar peso, absorver choque e ter flexibilidade. No segmento posterior localizam-se as estruturas nervosas (medula e raízes nervosas) e um par de articulações que orientam os movimentos de cada unidade. Completam os constituintes da coluna ligamentos que têm função de sustentação e músculos.
A coluna vertebral estática
Vista de lado, a coluna vertebral tem quatro curvas fisiológicas: as lordoses cervical e lombar e as cifoses dorsal e sacra. Ela é sustentada pelo sacro, que se situa entre os ilíacos. A última vértebra lombar e a primeira vértebra sacra assumem um ângulo fisiológico que orienta a posição da coluna vertebral . O ângulo lombo-sacro é determinado pelo desenho de uma linha paralela à superfície superior do sacro dirigida a uma linha horizontal e mede ao redor de 30 graus. Ele depende da posição da pelve a qual, por sua vez, é equilibrada centralmente em um eixo transverso que se situa entre as articulações coxo-femurais (coxas com a bacia). Qualquer movimento rotatório da bacia modifica o ângulo lombo-sacro. A inclinação anterior (elevação da região anterior da bacia) o diminui e o movimento inverso, inclinação posterior, posiciona o sacro em direção horizontal, aumentando o ângulo lombo-sacro e a lordose lombar.
A posição da bacia se mantém por meio de controle ligamentar das articulações coxo-femurais. Em bipedestação, a extensão das articulações coxo-femurais é limitada à posição neutra pelos ligamentos ileopectíneos, que são espessamentos dos tecidos capsulares anteriores das articulações coxo-femurais. A pelve também é sustentada pelo tensor da fascia lata, que reforça a posição dos quadris e evita hiperextensão dos joelhos; essa fascia tem sua inserção proximal na crista ilíaca e distal no trato ileotibial na face lateral do joelho. A sustentação dos membros inferiores se faz, nos joelhos, por meio da cápsula articular posterior e ligamentos, não havendo necessidade de contração dos quadríceps. Há pequena contratura da musculatura da panturrilha dispendendo mínima energia. Pode-se observar, então, que a manutenção da postura ereta é essencialmente relacionada aos ligamentos com mínimo gasto de energia.
Vista de frente, a coluna vertebral normal não deve ter desvios laterais ou esses devem ser mínimos. Isso requer um sacro adequadamente alinhado, isso é, horizontalizado. O que determina a horizontalização do sacro é a igualdade de comprimentos dos membros inferiores. Assimetria de desenvolvimento da pelve também é causa de desvio do sacro, apesar de rara.
Em ambas situações, haverá diminuição da altura da bacia no lado afetado e o sacro ficará inclinado e, conseqüentemente, haverá uma atitude escoliótica (não é escoliose verdadeira) secundária com assimetria e sobrecarga nas articulações entre as vértebras. Se a escoliose não for corrigida, desenvolvem-se alterações estruturais nas facetas articulares e nos discos intervertebrais devido a sobrecarga assimétrica.
O desequilíbrio funcional da coluna vertebral
O equilíbrio da coluna vertebral deve ser mantido contra a gravidade, usando-se um mínimo de energia e provocando o menor desgaste possível. A fim de minimizar o consumo de energia, os músculos não participam de modo importante dessa função, cabendo aos ligamentos e cápsulas a principal ação de sustentação. Quando a tensão sobre os ligamentos excede limites fisiológicos ocorre contratura muscular isométrica reflexa (os músculos ficam contraídos sem movimentar-se) protegendo-os de mais alongamento.
A contratura muscular sustentada leva a fadiga e conseqüente incapacidade de proteção ao alongamento excessivo. Numa primeira fase de sobrecarga postural, os pacientes referem desconforto e fadiga, sendo a dor de partes moles um evento posterior.
São numerosos os fatores envolvidos no que se pode denominar doença postural da coluna vertebral.
Entretanto, quatro são predominantes na sua influência e freqüência:
Hiperlordose lombar (lordose é a posição côncava; hiperlordose é excesso de concavidade).
Postura esteticamente normal, mas musculatura despreparada e/ou insuficiente flexibilidade dos tecidos moles
Anomalias estruturais congênitas ou adquiridas (neurológicas, musculares, esqueléticas, ligamentares).
Posturas adquiridas por mau hábito ou treinamento inadequado durante os anos de desenvolvimento.

1. Hiperlordose lombar
A grande maioria das pessoas com dor lombar estática possuem hiperlordose.
São exemplos de posturas hiperlordóticas transitórias que podem provocar dor:
gravidez,
dormir de barriga para baixo em colchão mole,
usar calçados com saltos altos (projeta o corpo para frente e obriga a postura hiperlordótica para reequilibrá-lo)
sentar-se em cadeiras sem encosto adequado.
Nessas situações, desfazendo-se a lordose excessiva, a dor alivia ou desaparece.
Os mecanismos que levariam esses pacientes a sofrer dor poderiam ser entendidos por:
As facetas articulares se aproximam e a compressão excessiva levaria a dor;
Os orifícios intervertebrais têm seu diâmetro diminuído e as raízes nervosas sensitivas que se dirigem aos músculos, articulações e ligamentos são comprimidas;
O disco faz protrusão posterior, pressionando o ligamento longitudinal posterior e irritando terminações nervosas.
Os estímulos transmitidos pelas fibras sensitivas iniciam uma reação reflexa que leva à contratura muscular excessiva a qual tem a intenção de proteger a unidade funcional comprometida. Porém, a contração muscular sustentada torna-se um novo local de dor e, complicando mais ainda, a contração intensa também comprime os tecidos injuriados, fechando um círculo vicioso dor-contratura-dor.
Esse modelo conceitual de dor lombar relacionada com hiperlordose tem sido aceito por mais de cem anos.
Entretanto, ocasionalmente, a patogênese da lombalgia seria a permanência em flexão lombar por tempo prolongado, como ocorre com o homem moderno que gasta a maior parte do tempo sentado. Nessa posição, os tecidos posteriores são alongados em excesso e permitem que o disco intervertebral seja empurrado para trás.
O tratamento, nesses casos, é promover exercícios que fortaleçam os músculos extensores, recriando a lordose anatômica.
Cabe ao médico determinar se os sintomas do paciente se devem a hiperextensão ou hiperflexão. Provocar a dor ao reproduzir a posição anormal esclarece a fisiopatogenia de cada situação em particular.

2. Doença postural relacionada com músculos fracos e/ou rigidez músculo-ligamentar
Uma situação muito freqüente como causa de lombalgia é coluna vertebral normal mas músculos abdominais fracos. São necessários músculos abdominais potentes para sustentar a pressão exercida pela cavidade abdominal e, também, equilibrar as forças dos músculos eretores da coluna; caso contrário, haverá tendência crescente em aumentar a lordose lombar.
Outra condição freqüente e importante (e muitas vezes não identificada) de lombalgia é a falta de flexibilidade dos músculos e ligamentos posteriores da coluna lombar, das coxas e das pernas.
A coluna lombar flexiona 45 graus. Para uma flexão adequada, os músculos eretores, suas fáscias e os ligamentos longitudinais devem ser suficientemente extensíveis.
Após os 45 graus de flexão da coluna lombar, o restante do movimento do tronco se faz através da flexão da pelve. A rotação anterior da pelve é feita ao redor das articulações coxo-femurais e é limitada pelo comprimento e grau de alongamento dos músculos posteriores das coxas e pernas.
Se os tecidos não têm ou não estão com flexibilidade suficiente, a tentativa de atingir a amplitude máxima provocará dor devido ao alongamento excessivo e, eventualmente, dano estrutural.

3. Anomalias estruturais congênitas ou adquiridas
Ao se avaliar a coluna vertebral ereta, devem ser procurados defeitos nos membros inferiores ou na própria coluna. Há várias causas de assimetria de comprimento de membros inferiores. Diferença de até 1 cm é considerada normal e só deve ser valorizada se não se encontrar nenhuma outra causa para dor ou desconforto interpretada como de origem postural.
Causas de encurtamento de membro inferior
Hipoplasia congênita
Poliomielite
Pós-fratura
Genuvalgo ou varo assimétrico
Genurecurvatum assimétrico
Contratura assimétrica da panturrilha com pé eqüino
Dispraise de quadrilles
Coxartrose

4. Posturas adquiridas por mau hábito ou durante os anos de desenvolvimento
A influência dos padrões culturais, sociais, profissionais, hábitos, treinamento e psiquismo sobre a postura são importantes e muito numerosos, sendo, muitas vezes, difícil identificá-los. A associação de fatores, inclusive com os estruturais, complica mais ainda o problema.
Devem ser mencionados os gestos profissionais assumidos tanto na posição de pé como sentada, os diferentes modelos de assentos que provocam sobrecargas e alongamentos excessivos e os diferentes modos de sentar, inclusive no chão, influenciados por razões culturais incluindo as religiosas.
O psiquismo contribui de modo importante sobre a postura. A postura é a linguagem do corpo. Em parte, nós nos movemos e paramos como nos sentimos.
Os indivíduos deprimidos mantêm-se numa posição "caída", com o tronco curvado e os ombros projetados para a frente, assemelhando-se a uma pessoa muito cansada. Essa postura leva a estiramento anormal de ligamentos e dor, tornando-se muito fatigante, pois mantê-la leva à sobrecarga dos músculos extensores, adicionando um cansaço fisiológico à sensação psicológica preexistente.
Dor é uma sensação psicológica. Ela é sentida por alguém que posteriormente a descreverá, aí colocando sua reação à dor e sua interpretação do significado de seu sofrimento. Um observador experiente deve saber discernir entre o que podemos chamar de dor física e amplificação da dor que se observa em pacientes com severos distúrbios emocionais.
Também os indivíduos hipercinéticos, devido à agressividade, e os ansiosos, que se mantêm persistentemente tensos, demonstram seus sentimentos na postura.
Sua posição é de desequilíbrio, ficando o tronco anteriormente ao centro de gravidade e todos os músculos num constante estado de contração sustentada.
É comum encontrar meninas adolescentes com alta estatura que tentam diminuí-la curvando o dorso (dorso curvo da adolescente). Também podem modificar sua postura as adolescentes com seios volumosos e os de baixa estatura.
A prática de esportes durante os anos de desenvolvimento pode levar a assimetria corporal, como acontece em jogadores de basquete e tênis.
Também entre crianças e adolescentes os distúrbios psíquicos colaboram de modo importante para atitudes posturais inadequadas.
Todos os padrões de postura adquiridas no período de crescimento podem se perpetuar e tornarem-se problemas na fase adulta. Os tecidos desenvolvem-se de acordo com os estímulos ocorridos e podem terminar seu crescimento de modo defeituoso.

A Importância do Diagnóstico

A dor lombar é uma entidade comum em adultos acometendo adolescentes e em menor proporção crianças. Entre os distúrbios dolorosos que acometem o homem é muito freqüente, com incidência apenas menor que a cefaléia. A incidência é de aproximadamente 5 % ao ano, sendo que em alguma fase da vida 80% dos indivíduos terão dor lombar. Ela é classificada em aguda e crônica. É considerada aguda quando apresenta duração inferior a um mês e resultante de uma patologia médica destituída de gravidade. Caso a dor persistir por até ou mais de seis meses, é considerada crônica e representa 1% a 5% dos casos. Quando ocorrer compressão de nervos das regiões lombares e sacras esta situação denomina-se ciática, sendo observada em até 40% dos indivíduos ao longo da vida.
Em 85% dos pacientes, o diagnóstico é sindrômico, ou seja, a estrutura responsável pela dor da coluna não é identificada.
Entre as principais causas de dor aguda temos: hérnia de disco, fraturas de corpos vertebrais, estiramento muscular ou ligamentar e doenças das articulações interapofisárias posteriores. Estas dores poderão em sua evolução se cronificar.
As dores crônicas são de várias causas e entre as mesmas temos:
  • mecânico-posturais (posturas viciosas, obesidade, gravidez, esforços repetitivos, seqüelas neurológicas).
  • degenerativas (estenose do canal vertebral, artrose das articulações interapofisárias posteriores, ossificação ligamentar idiopática),
  • congênitas ( cifoescoliose, lordoses, espondilolistese - escorregamento de um corpo vertebral sobre outro).
  • inflamatórias (espondilite anquilosante, espondiloartropatias, artrite psoriática, artrite reativa, artrite reumatóide juvenil),
  • infecciosas (bacterianas e micóticas), tumorais (metástases ósseas, mieloma múltiplo), metabólicas (osteoporose)
  • psicológicas (fibromialgia e dor miofascial)







Hérnia de disco da Coluna Lombar




Discartrose da Coluna Lombar




Mestastases em Coluna Dorsal de Câncer de mama




Espoliose(10) Associado a Espondilolistese ( 2) da Coluna Lombar

É importante salientar que doenças em estruturas nas proximidades da coluna também podem causar dor na região lombar, como observado nas seguintes doenças: aneurisma de aorta, úlcera duodenal perfurada, pancreatite aguda, calculose renal, doenças inflamatórias intestinais (retocolite ulcerativa, ileíte regional), ginecológicas (endometrioses, útero retrovertido, tensão pré-menstrual) prostatite e doenças inflamatórias pélvicas.




Aneurisma Discecante da Aorta (1) em paciente com Dor Lombar (2)

Alguns fatores contribuem para a dificuldade na abordagem das lombalgias e lombociatalgias:
  • Incompatibilidade entre os achados clínicos e os exames de imagem;
  • Dificuldade em se determinar o local que deu origem à dor, em parte decorrente da complexidade da inervação da região;
  • As contraturas musculares não se acompanham de uma lesão demonstrável ao exame histológico;
  • Dificuldade na interpretação dos fenômenos dolorosos.
É importante conscientizar o paciente dos fatores de risco que podem promover dor de coluna, dos quais destacamos os principais:
  • Idade;
  • estilo de vida (vida sedentária e tabagismo);
  • exercícios inapropriados ou a não realização dos mesmos;
  • sobrepeso e obesidade;
  • desobediência às regras básicas de postura;
  • já ter apresentado dor previamente.
A recorrência é comum e estudos demonstraram que após um ano de tratamento apenas 21% dos pacientes se apresentavam em remissão. Os outros, em sua maioria, não seguiram as orientações quanto aos fatores de risco, apresentavam problemas relacionados ao trabalho ou psicológicos, particularmente a depressão.


DIAGNÓSTICO
É importante ressaltar que em aproximadamente 80% dos casos o diagnóstico se estabelece por meio de uma avaliação clínica do adequada do paciente, que inclui história clínica completa, antecedentes pessoais, familiares e psicológicos, interrogatório sobre os diversos aparelhos e exame físico completo, exame do aparelho locomotor inclusive o exame neurológico, segundo resolução número 1627/2001 do Conselho Federal de Medicina, autarquia que regulamenta a prática da medicina.
O médico deve permanecer atento para os sinais relacionados a dor lombar de origem psicossomática. Nessa situação deve-se ter em consideração os seguintes aspectos:
  • a irradiação da dor não apresenta uma distribuição anatômica correspondente à raiz nervosa comprometida;
  • exame físico de dor lombar, que caracteriza simulação;
  • discrepância na pesquisa de sinais de compressão nervosa, estando o paciente sentado ou deitado.
Na maioria dos casos a dor lombar se resolve satisfatoriamente; porém existem situações em que os seus sinais e sintomas podem ser um alerta de que o paciente possa ter doenças que durante sua evolução coloque-o em risco de vida, fazendo-se necessário um diagnóstico precoce e preciso.
É obrigatório que o paciente seja informado e conscientizado a respeito de seus problemas. Ele deve ter participação ativa no raciocínio médico que envolve o seu caso, sendo que o médico deve se assegurar que foi compreendido. Os fatores de risco devem ser claramente colocados. Isto possibilitara uma melhor compreensão e aderência por parte do paciente ao tratamento.

Assim sendo, para que se seja realizado um diagnóstico precoce, preciso e rápido com relação custo benefício satisfatório, é necessário que o profissional que se proponha a cuidar desta afecção, tenha conhecimento e experiência em doenças do aparelho locomotor, clínica médica e neurologia, bem como discernimento em solicitar e interpretar exames auxiliares, de imagem e laboratoriais.

A historia natural da dor aguda da coluna lombar (lombalgia aguda) é de uma evolução media de 14 a 30 dias, sendo que 89% dos pacientes se recuperam neste período e retornam ao trabalho e para as suas atividades normais.
Já a síndrome da dor lombar crônica, apresenta características próprias entre as quais destacamos principalmente os problemas psicosociais, em especial depressão maior, ansiedade, abuso de drogas e álcool, medo exagerado, falta de atividade física falta de condicionamento físico, problemas familiares, disfunção sexual, dificuldade de relação no trabalho, desemprego, busca de benefícios previdenciários, entre outros.
Em aproximadamente 1,5% dos casos, os pacientes descrevem sintomas radiculares verdadeiros, resultantes da compressão de uma ou mais raízes nervosas, conhecido como ciática.
Em indivíduos jovens até aproximadamente 55 anos de idade, são de causas mecânicas, principalmente a hérnia de disco e naqueles acima desta idade, são de causa degenerativa, particularmente a estenose de canal.
Naqueles casos em que a ciática é devido à hérnia de disco, no mínimo 95% dos mesmos melhoram com tratamentos clínico, em um período de 02 a 08 semanas, não sendo necessário tratamento cirúrgico.
A indicação cirúrgica deve ser criteriosa, após a realização do tratamento clínico , por um período de 06 a 12 semanas, levando em conta todos os fatores de risco do paciente, a fim de se obter os melhores resultados.
Nos casos de ciática devido à estenose de canal sintomático, 80% dos casos apresentam boa evolução com tratamento clinico com tempo de segmento mínimo de 4 anos, sendo que a cirurgia somente deve ser indicada na falha do tratamento clinico com critérios rígidos.
Em conclusão, o tratamento dos pacientes portadores de dor da coluna lombar, deve ser fundamentado na medicina baseada nas melhores evidências científicas associada à experiência adquirida pelo profissional responsável ao longo dos anos.


SOT - FAMEMA

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